Intubação nasotraqueal às cegas em paciente acordada candidata à hemimandibulectomia: relato de caso / Blind nasotracheal intubation in awaken patient scheduled for hemimandibulectomy: case report

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A abordagem à via aérea pode utilizar diversos recursos. Manter o paciente acordado, cujo controle seguro da ventilação/oxigenação é incerto, constitui uma opção quando há dúvida quanto à intubação. A intubação nasotraqueal (INT) às cegas é uma alternativa à fibroscopia. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 75 anos, 56 kg, candidata à hemimandibulectomia, com imobilidade cervical por artrodese, abertura bucal de 2,2 cm, retrognatismo moderado, sem protrusão voluntária da mandíbula, distância mento-esternal de 11 cm e mento-tireoidiana de 6 cm, recebendo 5 pontos na escala Wilson. A paciente previamente orientada consentiu com o procedimento. Após monitoração e oxigenação, foi iniciada infusão contínua de dexmedetomidina. Realizado bloqueio dos nervos laríngeo superior e inferior com lidocaína a 2,0 por cento sem vasoconstritor e instilação de lidocaína spray em hipofaringe. Previamente à INT foram administrados ondansetron, midazolam, fentanil e droperidol, permanecendo a paciente acordada e cooperativa. A inserção via nasal de tubo traqueal foi orientada pela sua opacificação e ruídos respiratórios e confirmada por ausculta pulmonar e capnografia. Iniciada infusão contínua de propofol e remifentanil, administrados rocurônio e ventilação controlada. A operação de 60 minutos não teve intercorrências. Ao término, a paciente apresentava ventilação espontânea, sendo extubada e encaminhada à recuperação pós-anestésica, recebendo alta sem queixas. CONCLUSÕES: A INT é alternativa à fibroscopia quando a segurança do controle das vias aéreas é incerta. O prévio esclarecimento da paciente foi essencial. Houve segurança, sem depressão respiratória ou instabilidade hemodinâmica.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Several resources can be used for the approach of the airways. Maintaining a patient awake when control of ventilation/oxygenation is uncertain is an option when intubation is doubtful. Blind nasotracheal intubation (NTI) is an alternative to fiberoptic endoscopy. CASE REPORT: A 75-year old patient, weighing 56 kg, was scheduled for hemimandibulectomy; she presented cervical immobility secondary to arthrodesis, mouth opening of 2.2 cm, moderate retrognatism, voluntary protrusion of the mandible was absent, mentosternal distance of 11 cm and mento-thyroid distance of 6 cm, therefore receiving a score of 5 on the Wilson scale. The patient signed an informed consent after being informed about the procedure. After monitoring and oxygenation, continuous infusion of dexmedetomidine was initiated. Superior and inferior laryngeal nerve block was performed with 2.0 percent lidocaine without vasoconstrictor and the hypopharinx was anesthetized with a lidocaine spray. Before NTI, ondansetron, midazolam, fentanyl, and droperidol were administered and the patient remained awake and cooperative. Nasal insertion of the tracheal tube was oriented by its opacification and respiratory sounds and the placement was confirmed by pulmonary auscultation and capnography. Continuous infusion of propofol and remifentanil was instituted, vecuronium was administered and controlled ventilation was initiated. The surgery lasted 60 minutes without intercurrences. At the end, the patient was breathing spontaneously, so she was extubated and transferred to the recovery room from where she was discharged without any complaints. CONCLUSION: Nasotracheal intubation is an alternative to fiberoptic endoscopy when safety and control of the airways is uncertain. Informing the patient about the procedure was essential. Safety was assured and respiratory depression and hemodynamic instability was not observed.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El abordaje a la vía aérea puede utilizar diversos recursos. Mantener el paciente despierto cuyo control seguro de la ventilación/oxigenación no es muy regular y es una opción cuando existe una duda en cuanto a la intubación. La intubación nasotraqueal (INT) a ciegas es una alternativa a la fibroscopía. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 75 años, 56 kg, candidata a la hemimandibulectomia, con inmovilidad cervical por artrodesis, abertura bucal de 2,2 cm, retrognatismo moderado, sin profusión voluntaria de la mandíbula, distancia mento-esternal de 11 cm y mento-tiroidiana de 6 cm, recibiendo 5 puntos en la escala Wilson. La paciente previamente orientada consintió con el procedimiento. Después de la monitorización y oxigenación, se inició la infusión continua de dexmedetomidina. Realizado el bloqueo de los nervios laríngeo superior e inferior con lidocaína a 2,0 por ciento sin vasoconstrictor e instilación de lidocaína spray en hipofaringe. Previamente a la INT se administraron ondansetrona, midazolam, fentanil y droperidol, permaneciendo la paciente despierta y cooperante. La inserción vía nasal de tubo traqueal fue orientada por su opacificación y ruidos respiratorios y confirmada por auscultación pulmonar y capnografía. Iniciada infusión continua de propofol y remifentanil, administrados rocuronio y ventilación controlada. La operación de 60 minutos no tuvo intercurrencias. Al término de la cirugía, la paciente presentaba ventilación espontánea, siendo extubada y llevada a la recuperación postanestésica, recibiendo alta sin quejas. CONCLUSIONES: La INT es una alternativa a la fibroscopía cuando la seguridad del control de las vías aéreas no es segura. La previa clarificación de la paciente fue esencial. Hubo seguridad, sin depresión respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

Enfisema subcutâneo pós-amigdalectomia: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A amigdalectomia é considerada um procedimento relativamente seguro. O objetivo deste relato foi mostrar uma complicação rara desta cirurgia, o enfisema subcutâneo. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 25 anos, com amigdalite recorrente e hipertrofia de cornetos. Foi submetido a amigdalectomia e turbinectomia sob anestesia geral com intubação orotraqueal. A operação transcorreu sem intercorrências. Na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) o paciente agitou-se, apresentando grande esforço físico. Quatro horas após a cirurgia, notou-se edema crepitante e depressível no pescoço e na região parotídea esquerda, característico de enfisema subcutâneo. A tomografia computadorizada mostrou a existência de ar nas regiões malar e cervical (principalmente à esquerda), atingindo até o mediastino superior. Não houve obstrução das vias aéreas e o estado geral do paciente permaneceu estável. Teve alta hospitalar no dia seguinte e foi acompanhado no ambulatório. O enfisema regrediu totalmente após 10 dias. CONCLUSÕES: O enfisema subcutâneo é uma complicação rara da amigdalectomia, ocorrendo quase sempre após dissecções profundas da mucosa faríngea, quando se cria interface porosa que proporciona a entrada do ar. O aumento da pressão nas vias aéreas superiores pode contribuir para o problema.

Pneumoperitônio com óxido nitroso: influência sobre a anestesia geral em cirurgia laparoscópica / Pneumoperitoneum with nitrous oxide: influence on general anesthesia in laparoscopic surgeries

Justificativa e objetivos - O oxido nitroso (N2O) tem sido utilizado como gas intracavitario no homem e considerado menos irritante ao peritinio, quando comparado com o CO2. O N2O intracavitario tem mostrado menores alteracoes hemodidinamicas que o CO2 o que nos levou a utiliza-lo. Os objetivos deste estudo sao: a) Comparar os efeitos hemodinamicos e respiratorios entre o pneumoperitinio realizado com N2O e com o CO2, b) Comprovar a existencia de absorcao de N2O da cavidade abdominal e que esta pode influenciar no plano anestesico, e c) se ha diferentas na recuperacao pos-anestesica. Metodo - Vinte e oito pacientes adultos de ambos os sexos, estado fisico ASA I ou II, foram submetidos a colecistectomia por via laparoscopica, sob anestesia geral venosa divididos em dois grupos de acordo com o gas utilizado na cavidade peritoneal: Grupo C em que o gas foi o CO2, e o grupo N, que foi o N2O. A medicacao pre-anestesica (MPA) foi o diazepam por via oral. A anestesia foi induzida com propofol, atracurium, droperidol e alfentanil e mantida com propofol, e doses adicionais de alfentanil e de atracurium de acordo com as necessidades. Os dados hemodinamicos e ventilatorios foram registrados em onze omomentos (M1 a M11) que abrangeram os tempos compreendidos desde a estabiliacao da ventilacao, insuflacao e desinsuflacao abdominal, ate a recuperacao pos-anestesica nas primeiras tres horas. Foram registradas as variacoes da freqnencia ventilatoria (FV), a fracao expirada de oxido nitroso (PETN2O) e de gas carb(nico (PETCO2), o consumo de alfentanil, a eliminacao de N2O pelas vias aereas, as intercorrencias na sala de recuperacao pos-anestesica e a necessidade do emprego de antagonista de opiaceos. Resultados - Houve variacao da FV. Quanto ao volume minuto, houve diferentas significativas entre os dois grupos durante a manutencao do pneumoperitoneo e apos a desinsuflacao, com aumento significativo da FV nos pacientes do Grupo C em relacao aos do Grupo N. Embora sob hiperventilacao, no Grupo C a PETCO2 manteve-se mais elevada que no Grupo N. Foi detectado tratos de N2O na fracao expirada durante o pneumoperitoneo no Grupo N. A PAM apresentou valores maiores no Grupo C a partir da insuflacao abdominal, com diferentas significativas no tempo de quinze minutos apos a insuflacao inicial. No grupo N houve diferenca significativa da PAD cinco minutos apos a desinsuflacao abdominal com valores superiores. O Grupo C exigiu doses significativamente maiores de alfentanil que...